2013年4月21日 星期日

[新聞] 病房離譜示範教學?! 導尿管離奇致死案件??

前幾天的某些報紙的頭版就是這個



再看看某報的相關報導內容

整篇事件應該著重在病人的告知後同意及病患隱私權等權利

例如第一段所提到的衛生署98年頒布的門診醫療隱私維護規範,可否類推住院病人?還是有其他相關規定? 告知後同意的教學示範是否更要注意病患隱私的重要性? 等才是整篇糾紛應該注重的地方。


門診醫療隱私維護規範
                                         本署98910日衛署醫字第0980262349號公告
一、醫事人員於門診執行醫療業務時,應注意維護病人隱私、減少程序疑慮,以保障醫病雙方權益。
二、醫療機構應依本規範之規定辦理,並督導醫事人員於執行門診醫療業務時,確實遵守下列事項:
(一)與病人作病情說明及溝通,或於執行觸診診療行為及徵詢病人同意之過程中,均應考量到環境及個人隱私之保護。
(二)病人就診時,應確實隔離其他不相關人員在場;於診療過程,如需錄音或錄影,應先徵得醫病雙方之同意。
(三)門診診間及諮詢會談場所應為單診間,且有適當之隔音;診間入口並應有門隔開,且對於診間之設計,應有具體確保病人隱私之設施。
(四)進行檢查及處置之場所,應至少有布簾隔開(且視檢查及處置之種類,以有個人房間較為理想),檢查台亦應備有被單、治療巾等,對於較私密部位之檢查,並應有避免過度暴露之措施。
(五)診療過程,對於特殊檢查及處置,應依病人及處置之需要,安排適當人員陪同,且有合適之醫事人員在場,並於檢查及處置過程中隨時觀察、注意隱私之維護。
(六)於診間呼喚病人時,宜顧慮其權利及尊嚴;候診區就診名單之公布,應尊重病人之意願,儘量不呈現全名為原則。
(七)教學醫院之教學門診應有明顯標示,對實(見)習學生在旁,應事先充分告知病人;為考量病人隱私,對於較私密部位之檢查,應徵得病人之同意。
三、醫療機構應依據前開原則,擬訂具體作法,且除確保病人之隱私外,亦應保障醫事人員之相對權益。
四、醫療機構應遵守性別工作平等法及性騷擾防治法規定,建立性騷擾防治與保護申訴管道,並明定處理程序及指定專責人員(單位)受理申訴,以處理申訴及檢討診療流程。




可惜整篇報導除了用根本無因果關係的導尿管事件來挑起緊張的醫病關係之外,不知內容有多少對於社會有多大的正面助益!? 

對於敗血症可能寡尿的病人,真實的記錄尿量原本就是件不違背醫療常規的處置,但在可能沒有溝通好的示範教學,以及凡事都可以戴上醫德的帽子下,以後該不會連on 個 NG 或Foley都要簽同意書了吧!!

看來用上課和同意書完成率來證明自己很有醫德的日子不遠矣...這跟國軍有什麼差別

2013年4月10日 星期三

[觀念] 病患隱私權


病人隱私權在希伯克拉底誓詞裡提到: 在行醫時所見聞或關於他人生活上的隱私,我必對這不可洩漏之秘密守口如瓶。
All that may come to my knowledge in the exercise of my profession or in daily commerce with men, which ought not to be spread abroad, I will keep secret and will never reveal.


也在日內瓦宣言中說明: 我將尊重所寄託給我的秘密,即使是在病人死去之後。
 I will respect the secrets which are confided in me,even after the patient had died.

病人隱私一直是個醫院中常出現的問題,小至旁人隨意進出病房,大至病情資訊外流,最有名的新聞當屬民國94年胡志強先生的相關新聞

另外像空間隔離不完善,一人問診、多人看診,印有病人資料之紙張隨意丟棄,未明示的教學門診等都是可能會出現在醫院的某個角落。

和病患隱私權相關的保密規定法律很多,列舉如下:


我們都知道法律的規定是最低的行為標 準,而倫理的要求應當遠高於法律的規定

但醫療人員的保密義務是否是絕對正確的呢??

這要提到Tarasoff這個案例...

西元1969年,一個名叫Prosenjit Podder的男子向他的心理醫師More透漏想殺害Tarasoff的想法,心理醫師考慮後決定留置他以便進行進一步評估,並安排安全人員進行隔離管理

但醫院主管後來撤回隔離的命令,也沒有採取後續的步驟通知Tarasoff及其家人,幾個星期後,Prosenjit 謀殺了Tarasoff

在後來的訴訟中,相關人員提出保密原則為自己做辯護,法院雖然理解,但也提出在涉及他人健康與安全時,違反保密義務的警告義務反而更加重要,這在醫療倫理上應該是被允許的。

在美國醫學會的最新醫療倫理規範就規定: 當有位階更高的社會考量時,在倫理和法律上皆承認保密原則可以有例外。

而胡先生事件,或者那些在節目上大談闊論病人隱私的或名嘴們,是否有其他重大的社會考量,還是為了自利的知名度而侵犯病人隱私呢?!




2013年4月8日 星期一

[統計] 淺談藥害救濟之二(統計篇)


內容參考藥害救濟基金會100年年度會報及民國88年至今的統計資料

嚴重疾病申請件數較多,但賠償金額以死亡案件為多
給付金額規定:
可合理認定極重度障礙及致死者為200萬,輕度障礙者為115萬
無法合理認定者斟酌於給付標準內救濟





申請案件逐年上升!!








可能因為2011年修改的第13條第八項的但書,放寬使用的適應症,2012年的給付率有明顯增加!! (可參考 淺談藥害救濟之一 )

                           
SJS和TEN等仍佔大多數, 和較易導致side effect的allopurinol有關

 



 Allopurinol: 可能出現類似感冒症狀,如喉嚨痛、發燒、眼睛紅腫等,可能是藥物過敏的前兆,如進而出現皮膚疹或黏膜潰瘍症狀時,應該先停藥,小心SJS和TEN的可能。

Phenytoin和Carbamazepine這兩種Neuro doctor都可能會用到的藥,也有SJS的可能性,其中台灣約有5%的人口帶有carbamazepine的過敏基因HLA-B*1502,服用後引發SJS的風險比沒有帶此基因的患者高出甚多。



    目前依據藥害救濟法第七條規定,藥物製造業者及輸入業者應於主管機關規定期限內,前一年度藥物銷售額一定比率,繳納徵收金當藥害救濟基金,當基金金額未達三億元時,徵收比例訂為0.1%,基金高達三億元時,由主關機關衡量財務支出在0.02%至0.2%範圍內調整。


 只能說藥商被扒了整層皮,還是會想辦法從其他地方賺回來,相較於最近討論的醫療過失救濟金制度,被健保局掌握大餅的醫院,被挖了東牆,大概只能用共體時艱等官方說法來下面的人吧?!


2013年4月7日 星期日

[觀念] 淺談藥害救濟之一

內容節錄自藥害救濟基金會
  http://www.tdrf.org.tw/ch/00_home/home.asp

民國86年國內發生數起使用terbinafineitraconazole造成之不良反應事件,當時國內之消費者保護意識已逐漸成熟,此外「預防接種受害救濟要點」已於81年公布實施,另日本於1979年開始實施藥害救濟。

行政院衛生署乃參考先進國家解決藥害事故之立法經驗及我國環境現況,著手規劃藥害救濟制度,以保障消費者正當使用合法藥物,發生嚴重藥物不良反應事件時,可以獲得及時之救濟。
 

藥害救濟制度之規劃以兩階段方式進行。

第一階段為八十七年十月十二日公告,自八十八年一月十二日實施「藥害救濟要點」,要點中由衛生署成立審議小組,並委託中華民國臨床藥學會成立藥害救濟審議小組及藥害救濟金管理小組,進行藥害案件之審查給付、救濟金捐贈等作業,完成階段性的成效。

第二階段研議及推動藥害救濟法之立法,其間衛生署與藥業公、協會等代表多次協商,終能獲得製藥界、消費者與立法委員的肯定與支持,歷時一年後於八十九年五月三十一日經總統公布,自 八十九年六月二日起實施。




「藥害救濟」是什麼?
答:藥害救濟是衛生署為使民眾在正當使用合法藥物卻發生藥物不良反應,而導致死亡、障礙或是嚴重疾病時,能獲得迅速救濟之服務。
為何要以救濟之名,而不是賠償呢?
答:藥害救濟法之宗旨在對於受藥害者給予必要之救濟。衛生署慮及受藥害者之求償如僅有訴訟一途,需舉證、訴訟、求償、證明廠商有過失才可獲得補償。
   基於藥害事故之複雜性與舉證之困難性,對受害者之救濟不僅緩不濟急,對廠商、醫療院所聲譽之影響亦難估計,乃參考先進國家解決藥害事故之經驗,並配合我國環境現況,規劃藥害救濟制度。並主動引用消費者保護法精神強調無過失救濟,使民眾免陳情,免訴訟,迅速獲得救濟。如該藥害另有應負責任之人,其即應負賠償之責任。
所謂的「正當藥物使用」指的是什麼呢?
答:藥害救濟法中第三條特別提到,所謂「正當使用」是指依醫藥專業人員之指示或藥物標示而為藥物之使用。
所謂的「合法藥物」指的是什麼呢?
答:藥害救濟法中第三條特別提到,所謂「合法藥物」是指領有主管機關核發藥物許可證,依法製造、輸入或販賣之藥物。而根據「第一階段適用藥害救濟之藥物範圍」規定,藥害救濟目前僅適用西藥製劑的使用,對於中藥及醫療器材而造成的傷殘死亡,未來衛
生署將考慮納入適用對象。
依藥害救濟法第十三條規定,有某些例外是不得申請藥害救濟的:
(1)有事實足以認定藥害之產生應由藥害受害人、藥物製造業者或輸入業者、醫師或其他之人負其責任,不得申請藥害救濟。

範例:因為使用藥物導致死亡,經由訴訟法院判定醫師及醫院有
明顯的醫療疏失,請問我還可以提出藥害救濟的申請嗎?
答:藥害救濟的對象為正當使用合法藥物所造成的嚴重疾病、
障礙或死亡之受害者。
本案例依藥害救濟法第十三條第一款規定,對於有明顯的醫療
疏失,且有法律事實可推定賠償責任者,非藥害救濟的對象。
(2)藥害救濟法施行前已經產生的藥害,不得申請藥害救濟。
答:根據藥害救濟法第十三條第二款規定,救濟適用日期應在藥害
救濟法公布實施(民國89年6月2日)之後。
(3)因接受預防接種而受害,而得依其他法令獲得救濟者,不得
申請藥害救濟。
答:對於因預防接種而受害者,傳染病防治法已有救濟規定可
資適用,故接種疫苗而受害者,不適用藥害救濟。
(4)同一原因事實已獲賠償或補償者,不得申請藥害救濟。但人
身保險給付除外
範例說明:
本人因為使用藥品造成傷殘,法院裁定醫師無過失,但因本人之
前有保人壽險(包含殘障險),因此獲得保險公司一筆賠償金,請
問是否可再申請藥害救濟?
答:依藥害救濟法第十三條第四款,同一藥品反應不良事件已獲
賠償或補償者,不適用藥害救濟,但人身保險給付除外。本案例
因該受害者僅接受人壽險給付,符合救濟條件,故可申請救濟
(5)因使用藥物導致不良反應其未達死亡、障礙或嚴重疾病之程度
,不得申請藥害救濟。
(6)因急救時使用超量藥物致生損害,不得申請藥害救濟。
答:急救而使用超量藥物如非屬必要,相關醫事人員執行業務即非
無責任,如確屬必要,則其使用目的即在急救,發生藥害之危險應
在可容忍範圍,並非不可預期,故不適用藥害救濟。
(7)因使用試驗用藥物而受害,不得申請藥害救濟。


(8)未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用,不得申
請藥害救濟。但符合醫學原理及當時用藥適當性者,不在此限。
(但書在2011年經立法院三讀通過後修正,相關新聞)
   
(9)常見且可預期之藥物不良反應,是不能申請藥害救濟的。
 範例說明:

我親戚因癌症使用高劑量化療藥品,導致白血球減少死亡,請問這可
適用藥害救濟嗎?
答:本案所產生的白血球減少症狀,為高劑量使用化療藥品常見且
可預期的藥品不良反應,故不符合藥害救濟條件。


2013年4月1日 星期一

[民法] 自然人的行為能力

民法中自然人的能力依目的有其不同的效果,常見的能力區別如下:


而醫療上的失去行為能力,比較偏重於字面上的意思,指的是失去獨立自我生活的能力,和法律上的意義又有很大的落差

偶爾會在醫院遇到為了爭家產而針鋒相對的家屬,尤其遇到失智的老人,無法決定的看著一切紛紛擾擾之前新聞吵得最兇應該就屬王永慶元配的王月蘭的監護宣告之爭... 相關新聞

什麼是監護宣告? 就是以前常聽到的禁治產宣告

對於精神障礙或其他心智缺陷,致不能為意思表示或受意思表示,或不能辨識其意思表示效果者,法院得依聲請人之聲請,為監護之宣告。

此時該受監護宣告之人成 為無行為能力人,法院除了同時選出一位監護人來擔任他的法定代理人外,也會再選一位適當的人跟監護人一起開具受監護宣告人的財產明細清冊。

而誰有這樣的資格?

法院會從配偶、四親等內之親屬、最近一年就同居事實之其他親屬、主管機關、社會福利機構或其他適當之人選定一人或數人為監護人,並同時指定會同開具財產清冊之人。

而除了監護宣告,也有較低限度的輔助宣告規定