[心得] 第五回醫、法、病三方座談會:醫病溝通及爭議後的關懷與調解

  因為鄭逸哲教授為與談貴賓，實在不想錯過這場座談會，一早離開崗位就匆忙地往三總出發，還好及時入座，晚來就只能席地而坐了 

   鄭教授的話向來中肯又有力道，從專業的法學素養中帶點市井小民的口頭禪引爆全場的氣氛(不少精采絕句只有現場才能感受)，對醫糾事故補償法的分析不偏離中立，鄭教授從台灣推動醫糾關懷調解的現實障礙點出不少盲點

  像醫療人員

1. 易對少數個案漣漪化，無法化解先天對立立場
2. 無法擺脫醫院和醫療人員的利益未必一致的困境
3. 血汗醫療還要挪出精力來關懷調解是否天方夜譚?
4. 對於不專業的黑箱鑑定批評，認為是欠缺"法律事中判斷"和"醫學事後檢討"界限的鑑定機構，欠缺公信力

而病方的部分

1. 普遍欠缺臨床裁量權的認識，醫療義務不等於醫好義務，無法做出妥適解決 
2. 系統醫療下難以確定當事人 ，系統錯誤的爭議要醫事人員承擔
3. 要錢不是不對，要不該要的錢是不對的

對於政策施行層面 

1. 損害賠償和社會救濟被混為一談 ，許多社會救濟加以填補的損害，硬是被轉嫁給醫方
2. 政客只想將之當成卸責工具，醫糾關懷調解制度和其應有精神和內涵相去甚遠

醫療糾紛調解大多從院內協調或私下和解開始，如果失敗，進入衛生局調處階段，最後才是民事和刑事的訴訟。

與會的黃品欽律師從醫審會近十年鑑定案件數，指出醫療事故補償法如果實施，民刑事法院後段案件數量可能減少，院內協調的前端案件數量卻可能增加，鄭教授也指出，醫療事故補償法的賠償金額也可能遠遠超過衛服部的預期。
 
黃品欽律師分享的兩句話也很不錯

• 看診時，視病猶親
• 訴訟時，視死如歸

   
另一位黃鈺媖律師也從美國研究指出八成以上的醫療糾紛來自溝通的失敗 ，另外說明83%的醫師認為病人要錢，實際上卻只有22%，雖然對於這樣的數據仍有存疑，但建立適當的溝通機制實在是刻不容緩的行動。

  溝通是這場座談會的重點，護理部明金蓮副主任提出不少看法，不過內容有點流於形式，另外與會當然也有一些空談人士，對於這樣醫、法、病三方座談會並沒有太多實質幫助，是令人可惜的地方。

[心得] 醫療糾紛教戰守則

我們活在高牆紛紛倒下的時代裡，醫勞盟在最近崛起並為大家發聲，除了醫療的崩落已經達到巨塔外面無法想像的地步外，一根根壓垮醫療人員的沉重稻草讓醫護人員一個個離開，無解的醫病關係更是近幾年在媒體的推波助瀾下達到一個令人絕望的地步。

如果前方的路是一條逐漸黯淡的不歸路，感謝這時候還有人願意出來點一盞燈 !

不同於台北醫法論壇之類的研討會所討論的法理論述、立法觀點、或各國法律差異等較學術性的討論，醫勞盟所舉辦的醫療糾紛教戰守則就以較實務的介紹來針對醫事判決經驗做分享。

主持人和主講人一字排開都是赫赫有名的醫療糾紛專家，從活躍於醫勞盟活動的蔡秀男醫師、常接受台大或北市聯委任的古清華律師 、前敏盛體系倪秋華法務主任、詹淳淇律師等。

倪秋華主任提醒平時該注意的小細節，並把院內、衛生局調解以及善後階段的態度都做很完整的說明，例如門診治療後的診斷及追蹤病史都要不怕麻煩的寫上、最好都預約下次回診時間、錄音的可行性、手術說明書的補充說明、甚至連上法院的病歷最好翻譯並畫重點等，都是珍貴的建議。

古清華律師所提出的綜觀醫事判決十大爭點，雖然和一些醫學中心相關法律課程些微重複，但古律師仍以他數十年的經驗特別提出十個特別要注意的地方

而在債務不履行和侵權行為的問題答覆也很清楚明瞭，雖然和陳聰富老師上課所講的觀念差不多，但有更多醫療相關實務佐證，讓我獲益良多。

而詹淳淇律師，針對訴訟過程加以說明，並說明醫療人員與非醫療人員的思考邏輯上差異，而面對訴訟過程，她也建議建立 "路人也聽得懂" 的說明邏輯才有辦法說服法官，也要抓好鑑定問題與病歷證據，別讓法官聽不懂或不了解醫療過程而失去自由心證的公平正義。

可惜原本以為最精彩的提問時間稍嫌不夠，但綜觀三位主講者的內容，都是以實務的防禦居多，符合醫療糾紛教戰守則的內容與精神。

雖然內容有些微重複，但簡明扼要的提醒重點，平時的防災措施、院內及衛生局的調解階段、病歷的重點提示、及面對司法的正向態度等，從最後熱烈的掌聲中，我想在場的人都收穫不少 !

醫勞盟 加油!!  

[ 心得] 台北醫法論壇(IX)_Part III

還記得前陣子的新聞，醫療除罪化、醫療去刑化嗎?? 不少醫療勞工團體或民意代表當初也打著這樣的標語大聲疾呼，甚至還傳出台灣是唯一以刑法對待醫師的國家這種網路言論，可惜的是很多事情要有第一步，除了要有清晰的思考、明確的證據還要有讓大家能認同的可能性。

台灣刑事法學會榮譽理事長甘添貴在會中呼籲用合理化或明確化取代除罪化是目前能走的路(其實應該不是第一次對醫界呼籲了XD)，因為不少台灣人聽到醫療除罪化會瘋掉就跟藍綠反駁對方所有意見一樣恐怖。

醫療法第82條修正案在今年進入議程，醫糾法(醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案)也像贈品包一樣送過去，雖然第82條修正案的文字內容不如預期，但仍希望我們能一步步走向正確的道路。

關於過失的規定，主要規定在刑法第14條，區分為無認識的過失、有認識的過失，另外有普通過失和業務過失之分，業務過失在刑罰上有明顯差異。

因為反覆執行的事務被認為需要有較嚴謹的標準，醫師的醫療過失因此都會被認定為業務過失，而可憐的計程車司機，不管在何時何地開何車也都是業務過失。

過失行為的概念，缺乏主觀犯意，所以需要從客觀行為上檢驗是否對結果可預見、違反注意義務等，而醫療疏失和結果發生的檢驗也需要透過因果關係等關聯性做判斷。

高雄大學法學院張麗卿院長提到刑法的過失概念與民法不同，民法以其欠缺注意程度為標準，可分為抽象輕過失、具體過失、重大過失三種，但刑法上的過失，並無程度上的區別，所以只要醫師違反客觀注意義務，就可能負擔刑法業務過失刑責。

要避免這樣苛責的現象，張院長認為目前比較理想的做法就是在修正案中增訂重大過失的立法，重大過失指的是重大的違反注意義務，忽略損害發生的高度可能性。

其實相關的法律在國外也有，在德國刑法的重大過失、英美法的侵權行為之重大過失可以對應到刑事過失等，都有因輕率而加以重罰的概念。而大陸的醫療事故罪(可參考台北醫法論壇Part_I，對於醫療行為的刑罰，則是寬宥的意味。

目前醫療法刑罰明確化在法界比較飽受批評的，在於是否違反憲法的平等原則(其他職業也有高風險的重大過失)等，張院長都有不錯的解析。

而修正案目前的條文草案如下，可惜的是重大過失的概念在最新版本中被文字遊戲給掩蓋了，不知是否會像在場醫法界人士所擔心的: 有修等於沒修?!

 另外在醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案（簡稱醫糾法），也在這次的立法議程中，希望可以透過像藥害救濟補償、生育風險救濟計畫制度，減少醫療糾紛的案件。

不少已開發國家透過類似補償制度減少醫療糾紛，而張院長也希望未來立法成功後，醫療疏失案件能透過以下機制達到醫病雙方以及法界都能接受的處理方式。

 但台中醫事法學會理事長林義龍醫師也提到，目前醫糾法草案仍有不少地方需要討論，例如各醫院是否有足夠人力設置醫糾感懷小組?

病歷複製請求權的時效性及病歷證據效力?

經補償後的不能再行起訴是否合憲?

以及醫療事故補償基金來源分配合理性(因為大部分由醫療機構負擔)等爭議。


而在這場第三位台北大學鄭逸哲教授所提出的觀點也常在網路上被醫界所轉載，例如臨床裁量權為行為有價值、醫療義務不等於醫好義務、醫療行為無從推定其具有違法性而要反推定其不具有違法性等，都是很棒的切入觀點。

[心得] 台北醫法論壇(IX)_Part II

 

醫法論壇每次厚厚的講義都很充實 ! 雖然報告人只有短短的十幾分鐘報告，但從講義的內容就可以看出每位都是使出渾身解數參加每次盛會 !

第二場比較有興趣的是廖建瑜法官以攝護腺檢體錯置案為例，來與談目前台灣醫院組織之過失

目前台灣醫療糾紛大多醫師須自己面對司法程序，雖然醫院可能有法務、相關配套基金或醫療責任保險等機制給予金錢或法律上的支持，但面對龐大的司法體系及冗長的訴訟過程，所要背負的心理壓力，又豈是一個人能獨自扛起。

高長兩年前的攝護腺檢體新聞，大家應該都還記憶猶新，法院判決在第一審及第二審各有不同見解，原因之一在於無法認定醫院何人造成檢體錯置，如果醫師沒錯，技術員也沒錯，那會是誰的錯?

傳統侵權行為法上，對於醫院的侵權責任均在其受僱人有錯誤過失上，因此必須先證明受僱人有何過失，醫院再負僱用人監督並無過失之推定責任。(不過這很難舉證)

廖法官認為本案並未認定是何人有侵權行為，是否代表醫院本書有其組織性錯誤的行為，而應獨立負侵權行為之責? 

「起司理論」一詞是在Managing the Risks of Organizational Accidents書中提及，一開始為航空界認同的理論，後來逐漸被其他管理界所延伸應用。

意思是每片起司的漏洞空隙是發酵製程的自然現象，正如沒有一個人或單位是完美無缺的，若把五片起司垂直疊立在一起，雖然這些起司片各有不同的漏洞空隙，但要不是各個起司片的空隙剛好成一條線，光線是無法從第一片貫穿到最後一片的。

某個人或某個職務的疏失是自然現象，若把這五片起司代表不同的個人或層級，只要各自的疏失不是正巧發生連鎖效應，不幸的失事案件就不會發生

在民法中，侵權行為規定在第184至198條

醫院在傳統侵權行為責任作為請求權基礎的糾紛中，常常扮演的是第二順位賠償義務人的角色，而由醫師站在第一線

但目前醫療分科分工精細化，醫師階層下至見習醫師、實習醫師，進而住院醫師、總醫師，甚至主治醫師以上更有各科主任、部主任等，而護理人員、技術人員等也都是如此分工。

中型等級以上的醫院醫療服務已經不是醫師可獨力支撐，而在這樣的制度下，醫院本身的組織或制度層面是否該負責? 還是在出事後才又開起檢討會檢討下面的人?

另外醫院可依民法第188條第三項，向醫師請求部分賠償而得以減少損失，少數醫院雖有公基金等制度，但醫師仍為責任最後的負責人，醫院僅須連帶負責。

民法中對於過失侵權責任有連帶負損害賠償責任，而在刑法中並沒有相關規定或實務見解

不管是在醫院建築物、醫療器材、院內感控、藥品、人員配置、作業規範等安全管理，或是照護系統、人事組織等，醫院制度都扮演重要的角色，但目前關於醫院組織義務之違反的相關實務見解仍不夠多，醫師仍是風險自負的待宰羔羊?!

p.s 其實最有趣的應該是前陣子台大愛滋器官移植事件，在這次醫法論壇也有相關討論...

[心得] 台北醫法論壇(IX)_Part I

第九次台北醫法論壇在上周六落幕，每次去都有不同的收穫，參與的人員也越來越熱絡，醫法雙方各有人員出席，有醫師、法官、藥師、檢察官、護理師、甚至藥廠業務等都出現在現場。


五月這場邀請了對岸的學者及專家，與談的主題在於" 醫療糾紛處理法制與兩岸比較"，在上午場比較有趣的是大陸醫療糾紛協調流程與醫療事故罪，分別是袁申元醫師(北京醫學教育協會醫療糾紛協調中心教授)和趙丙貴教授與談(遼寧大學法學院教授，目前於東吳大學交流)。

北京的醫療糾紛協調中心的成員主要分醫師與協調員，醫師負責案例的分析與判斷過失，協調員則與家屬溝通聯絡。可參考協調中心網站
 
協調中心屬於第三方獨立機構，不隸屬於醫院，直接由北京醫學教育協會領導，並與保險公司合作，由醫療機構投保醫療責任險的保費中提出一定比例，來做基金的支持。

他們將過失責任分為輕微、次要、對等、主要和全部責任等，並將過失造成的事故分為一到四級醫療事故，依據事故及責任分級來評估賠償的金額。

令人好奇的是協調成功率有97%，遠遠超過近幾年新北市的60~70%和台北市的20~30%， 因為沒有北京的原始資料，無法確認是單純兩岸法律及醫病關係差異性所導致，或收案的標準等統計所造成的誤差。

而趙丙貴教授所主講大陸的醫療事故罪，規定在大陸地區刑法第355條: " 醫務人員由於嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。"

這個專門規定只有醫務人員才能構成的犯罪，並設置輕於其他業務過失罪的法定刑，基本觀點是為了寬恕醫療人員，因為醫療過失行為所造成的損傷後果是在修復一個瀕臨毀壞的過程，是一種病變過程的攔截行為，主觀的立意就和原本的過失不相同。

而要和醫療事故罪做比較的是大陸刑法第366條規定的非法行醫罪: " 未取得醫師執業資格的人非法行醫，情節嚴重的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，並處罰罰金；嚴重損害健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處以罰金；造成死亡的，處十年以上有期徒刑，並處罰金。

因為兩岸的醫療人員訓練過程的不同， 而在法律的實施也有差別，例如: 因為大陸分科較早，所以跨科別從事醫療行為可能會被視為非法行醫。

對於實習醫師的角色，在法律的主體範圍認定，是否為真正的醫療人員?

兩岸都面臨可能有的法律盲區，在一些醫療糾紛事件中我們可以看到實習醫師的診療行為不須承擔法律責任，但也看過一些判決在造成就診病患重大傷亡的，實習醫師無法免責。

趙教授提到在大陸實務中，真正對醫務人員以醫療事故罪定罪科刑的並不多，即使定罪，也大多數是緩刑，另外在處理醫療糾紛案件的過程中，大陸普遍以調解的方式來使家屬不上法庭(因為調解可能還可以獲得賠償，刑法判決可能頂多緩刑並且得不到賠償)，和台灣以刑逼民的處理手段也有大不相同。


未完待續...

[心得] 從美國apology law看台灣醫療糾紛

最近facebook上不少人轉載林醫師所寫的

每年18000人次醫療傷害的數據澄清

裡面提到關於美國與新加坡面對醫療糾紛所採取的面對態度...

 

剛好今天去聽的研討會也有提到這部分的歷史，美國在1970到1980年代也曾經因為醫療糾紛過多，醫院和醫師需要面對巨額賠款，當時的法律開始採取限制訴訟權和總賠償金額。

但幾年過去，醫院和法院面對的仍是過多的訴訟案件和社會成本，病人面對可能出錯卻容易保持沉默的醫療人員，醫療人員面對可能會背負不完的糾紛風險，中間受害的是病人的健康和醫療人員負擔日益越重的醫病態度，還有防禦性醫療和訴訟糾紛造成的龐大社會成本...造成雙輸的局面，

美國醫學研究院在1990年代發表的報告: 人均會犯錯，建立一個安全健康體系。而其中一項減少醫療傷害及促進病人安全的策略即是鼓勵醫師和醫院公開誠實面對醫療過程中產生的錯誤。並且在當時社會風氣的推廣下，開始推動"法院外的替代解決方案" 來成功預防更多的醫療錯誤，而美國各州的apology law也在那時開始訂定。

節錄國外paper的摘要

Apologies made by physicians for adverse medical events have been identified as a mitigating factor in whether patients decide to litigate. However, doctors are socialized to avoid apologies because apologies admit guilt and invite lawsuits. An apology law, which specifies that a physician’s apology is inadmissible in court, is written to encourage patient-physician communication. Building on a simple model, we examine whether apology laws at the State level have an impact on malpractice lawsuits and settlements. Using a difference-in-differences estimation, we find that State-level apology laws could expedite the settlement process. Using individual level data, we also find that apology laws have the greatest reduction in average payment size and settlement time in cases involving more severe patient outcomes. 

雖然部分道歉或完全道歉目前各有學者支持，而美國以民事侵權為主的醫療糾紛，和台灣以刑事訴訟為主的民風也有很大的差距， 但美國的經驗還是可以讓我們做個借鏡。

 

試想想...

就算是會出現"美國隊長"或"世界末日"這種情操的美國人都需要10年以上的磨合期，而在這紛爭剛起的時候，我們還需要過多久的動盪年代呢? 

p.s 今天與會的大概就是

1.想關心崩壞醫療或相關醫療法律的法界人士

2.想了解法律和訴訟的醫療人員

3.無法接受事實試著想在法律上板回一城的家屬...