[心得] 從美國apology law看台灣醫療糾紛

最近facebook上不少人轉載林醫師所寫的

每年18000人次醫療傷害的數據澄清

裡面提到關於美國與新加坡面對醫療糾紛所採取的面對態度...

 

剛好今天去聽的研討會也有提到這部分的歷史，美國在1970到1980年代也曾經因為醫療糾紛過多，醫院和醫師需要面對巨額賠款，當時的法律開始採取限制訴訟權和總賠償金額。

但幾年過去，醫院和法院面對的仍是過多的訴訟案件和社會成本，病人面對可能出錯卻容易保持沉默的醫療人員，醫療人員面對可能會背負不完的糾紛風險，中間受害的是病人的健康和醫療人員負擔日益越重的醫病態度，還有防禦性醫療和訴訟糾紛造成的龐大社會成本...造成雙輸的局面，

美國醫學研究院在1990年代發表的報告: 人均會犯錯，建立一個安全健康體系。而其中一項減少醫療傷害及促進病人安全的策略即是鼓勵醫師和醫院公開誠實面對醫療過程中產生的錯誤。並且在當時社會風氣的推廣下，開始推動"法院外的替代解決方案" 來成功預防更多的醫療錯誤，而美國各州的apology law也在那時開始訂定。

節錄國外paper的摘要

Apologies made by physicians for adverse medical events have been identified as a mitigating factor in whether patients decide to litigate. However, doctors are socialized to avoid apologies because apologies admit guilt and invite lawsuits. An apology law, which specifies that a physician’s apology is inadmissible in court, is written to encourage patient-physician communication. Building on a simple model, we examine whether apology laws at the State level have an impact on malpractice lawsuits and settlements. Using a difference-in-differences estimation, we find that State-level apology laws could expedite the settlement process. Using individual level data, we also find that apology laws have the greatest reduction in average payment size and settlement time in cases involving more severe patient outcomes. 

雖然部分道歉或完全道歉目前各有學者支持，而美國以民事侵權為主的醫療糾紛，和台灣以刑事訴訟為主的民風也有很大的差距， 但美國的經驗還是可以讓我們做個借鏡。

 

試想想...

就算是會出現"美國隊長"或"世界末日"這種情操的美國人都需要10年以上的磨合期，而在這紛爭剛起的時候，我們還需要過多久的動盪年代呢? 

p.s 今天與會的大概就是

1.想關心崩壞醫療或相關醫療法律的法界人士

2.想了解法律和訴訟的醫療人員

3.無法接受事實試著想在法律上板回一城的家屬...

[民法] 醫療過失相關法律(民法部分)

跟醫療過失相關的法律很多，但在刑法和民法部份各有不同的法條，在民法的部分，主要是民法第184條的侵權行為責任，民法第184條規定：「因故意或過失不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善 良風俗之方法，加損害於他人者亦同。」

當醫療傷害是複數以上的醫事人員的過失所造成時，則依照第185條規定：「數人共同不法侵害他人之權利者，連帶負損害賠償責任。」

由於醫療傷害所侵害者為病患的人格權(健康權及生命權)，故此損害賠償責任的範圍包括病人財產及非財產上的損害(即英美法所稱之compensation for pain and suffering)。 

賠償類型及相關法條	認定標準	請求賠償項目
財產損害賠償 民法第184條 &185條	客觀證據 (有參考標準)	侵害生命權	1.      喪葬費 2.      扶養費
		侵害身體、健康權	1.      生活增加所需(醫藥、輔具、看護) 2.      勞動能力減少所需(薪資缺少等)
非財產損害賠償(精神賠償) 民法第192 ~195條	主觀認定 (界定困難)	侵害生命權	撫慰金(給親屬)
		侵害身體、健康權	撫慰金(給病人)

                                                                                                        BY火狐的醫學法律筆記

就民事部分，一般傷害之填補有三種主要模式，以因應不同的情況。

賠償模式	解釋	舉例
以過失為基礎 (fault-based model)	是誰的過失行為所引起的損害，就由該過失行為人負責；這是最常見的責任類型	Ex:我國目前主要的民事賠償責任模式，如果病人負舉證責任不一定有利
以原因為基礎 (cause-based model)	是誰的行為造成損害，就由該行為人負責。此類型只問造成損害的原因，而不問過失之有無	Ex:我國消保法 此模式易造成防禦性醫療濫用
以損害為基礎 (loss-based model)	只要有損害，就有賠償，而不問損害之成因	目前一些藥害救濟法或賠償法的基礎，對雙方具有適度之責任免除與損害賠償的功能

                                                                                                                                                      By 火狐的醫學法律筆記

但是，目前在過失的認定上仍存在很大的爭議，最近新聞

原本計畫的醫療法第82條修正案(主要是將法律上的過失與醫療上的過失做區隔，並特別提出"重大過失"的名詞來取代)，不過好像又在這個月默默地被放在一邊了...

[閒聊] 法律經濟學 v.s 醫學法律的困境

在不討論絕對的公平正義下，法律經濟學實在是一門有趣的學問

法律經濟學是探討法律的經濟分析，比法律更貼近生活，雖然兩者的本質不同、主客體不同、更橫跨兩個領域的專業。

雖然這個領域由法律學者與經濟學者所共同經營，但兩個陣營在談論法律的經濟分析時，仍然存在著許多認知上的差異，經濟學者對法律學家的經濟學理解能力有所懷疑，而法律學家對經濟學者的法律程度也一樣不放心。

以下修改自 David D. Friedman 的 經濟學與法律的對話 書中的推薦序，
不過我把文章中的主客體換掉(把法律換成醫學，而經濟換成法律，因為法律經濟學本質上是經濟介入法律，但兩者又是對等的個體無法完全融合)，並稍加修飾

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法律對醫學的"介入性" ，因為法律學家用其熟知的法律條文，侵入醫學的領域進行研究， 而醫療人員以其熟悉的研究方法，深入法律領域理解法條，而這兩者互相的介入性，對於瞭解法律陣營和醫學陣營的對話相當重要。

如果是以醫學為場域，則分析的對象乃是疾病診斷及治療方式，因此，特定的診斷和治療方式都必須面對法律方法的檢驗，在此一情境下的對話，往往使醫療人員無法發揮其所長，但卻必須面對各種其所不擅長的法律檢驗方法。

但對法律學家而言，其所不擅長的醫學部分，只是一種議題的選定過程，一旦選定，則不受醫學研究方法的拘束。

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對照我們目前的窘境，是不是跟當初經濟開始介入法律一樣?!
不過主客體互換


但歷經震盪時期與眾多辯論後，美國的法律經濟學已經邁入另一個紀元，而我們的路在哪?

[鑑定] 醫審會的鑑定就等於判決嗎?

其實醫療糾紛除了醫療過程外，醫病關係也是很重要的一環，如果醫療過程沒疏失，卻也可能因為其他部分而吃上官司...

雖然每個病人討 " 公道 "的理由或方式不一樣，以下是某基金會列舉出可能討公道的原因

 一般當事人想要討回的公道可能有：
（1）一個合理的解釋
（2）醫院/醫師誠意的道歉
（3）對病人造成永久的傷害，醫院負責後續所有的醫療照顧
（4）醫院/醫師記取教訓，提出具體改進措施，避免同樣錯誤再次發生
（5）對有疏失的醫師之實質懲罰：假若在醫術、醫德上有很大的問題，希望有解雇、吊扣、吊銷執照等處置措施
（6）合理的金錢賠償或補償
（7）刑罰制裁
（8）其他

真的是琳瑯滿目，主要幾個重點都有，但臨床上如果把一些奇奇怪怪的原因都列出，大概也寫不完...

而對病人和醫師最重要的醫審會的鑑定就等於判決嗎? 

No!!

醫審會醫事鑑定小組」只根據法院送請鑑定的資料來加以鑑定，如果法院要求鑑定事項不具體，送請鑑定資料不完整，或非全案鑑定，可能造成鑑定結果誤差，而且鑑定的證據力（鑑定結果的採用與否）是由法官自由心證為之。

醫審會鑑定結果	醫師勝訴之可能原因	醫師敗訴之可能原因
醫師有疏失	無因果關係，法官自由心證不予採用	醫療過失
醫師無疏失	無疏失	有違反告知義務、或注意義務等違法情事
醫師可能有疏失 or無法認定 無法認定	過失有無認定模糊，全賴法官自由心證

自由心證(free evaluation of evidence through inner conviction)是法律賦予法官判斷證據與事實間的可信度高或低的自由發揮權，法官在心證形成過程中，不能違背論理法則及經驗法則，話雖如此，如果自由心證被濫用或被不熟悉的領域資料誤導實在是件很恐怖的事


所以除了燒香拜佛之外，希望遇到一個自由心證能不以仇醫為目的的法官也是很重要的，其實對於目前的醫療環境，希望有越來越多的法官與律師懂得了解專業及跟相關醫師討論，對於未來的醫療環境應該會有很大的幫助。