[心得] 第五回醫、法、病三方座談會:醫病溝通及爭議後的關懷與調解

  因為鄭逸哲教授為與談貴賓，實在不想錯過這場座談會，一早離開崗位就匆忙地往三總出發，還好及時入座，晚來就只能席地而坐了 

   鄭教授的話向來中肯又有力道，從專業的法學素養中帶點市井小民的口頭禪引爆全場的氣氛(不少精采絕句只有現場才能感受)，對醫糾事故補償法的分析不偏離中立，鄭教授從台灣推動醫糾關懷調解的現實障礙點出不少盲點

  像醫療人員

1. 易對少數個案漣漪化，無法化解先天對立立場
2. 無法擺脫醫院和醫療人員的利益未必一致的困境
3. 血汗醫療還要挪出精力來關懷調解是否天方夜譚?
4. 對於不專業的黑箱鑑定批評，認為是欠缺"法律事中判斷"和"醫學事後檢討"界限的鑑定機構，欠缺公信力

而病方的部分

1. 普遍欠缺臨床裁量權的認識，醫療義務不等於醫好義務，無法做出妥適解決 
2. 系統醫療下難以確定當事人 ，系統錯誤的爭議要醫事人員承擔
3. 要錢不是不對，要不該要的錢是不對的

對於政策施行層面 

1. 損害賠償和社會救濟被混為一談 ，許多社會救濟加以填補的損害，硬是被轉嫁給醫方
2. 政客只想將之當成卸責工具，醫糾關懷調解制度和其應有精神和內涵相去甚遠

醫療糾紛調解大多從院內協調或私下和解開始，如果失敗，進入衛生局調處階段，最後才是民事和刑事的訴訟。

與會的黃品欽律師從醫審會近十年鑑定案件數，指出醫療事故補償法如果實施，民刑事法院後段案件數量可能減少，院內協調的前端案件數量卻可能增加，鄭教授也指出，醫療事故補償法的賠償金額也可能遠遠超過衛服部的預期。
 
黃品欽律師分享的兩句話也很不錯

• 看診時，視病猶親
• 訴訟時，視死如歸

   
另一位黃鈺媖律師也從美國研究指出八成以上的醫療糾紛來自溝通的失敗 ，另外說明83%的醫師認為病人要錢，實際上卻只有22%，雖然對於這樣的數據仍有存疑，但建立適當的溝通機制實在是刻不容緩的行動。

  溝通是這場座談會的重點，護理部明金蓮副主任提出不少看法，不過內容有點流於形式，另外與會當然也有一些空談人士，對於這樣醫、法、病三方座談會並沒有太多實質幫助，是令人可惜的地方。

[新聞] 專科護理師的專業需要更多肯定

最近專科護理師相關的草案通過，引起正反兩方論述，追溯之前的歷史，試著理出一點點頭緒

  
photo credit: Stefan Tell via photopin cc  

在許多中小型醫院，專科護理師制度適時填補住院醫師的不足，是醫院的照護主力之一，就像PGY制度一樣，表面上冠冕堂皇的給予學習機會，卻讓不少醫院順勢填補人力
 
但，洞真的補得起來嗎?  

專科護理師所做的醫療業務主要依醫師法第28條規定，不符合可能

構成密醫罪

依第二項可知，專科護理師在醫師指示下可為醫療行為，但這邊所指

之醫療行為是指全部醫療行為?抑或是醫療輔助行為?(類似放NG，

Foley，換藥等)之間的界線仍有一部分癥結需要探討。

專科護理師制度始於1960年代的美國，而台灣的馬偕及長庚醫院在1986年開始引進此制度  

但和護理師、護士不同，一開始不具有法源依據。


經過努力後，護理人員法於2000年增訂第七條之一第一項:護理師經完成專科護理師訓練，並經中央主關機關甄審合格者，得請領專科護理師證書。此時，專科護理師才開始於法有據。

But，只有證書有什麼用?  專科護理師可執行的範圍呢?

              photo credit: Helga Weber via photopin cc

目前專科護理師業務內容接近於護理人員法第24條規定，加上衛生署之前所做的函釋規定，用效力位階不高的函釋來規範，對專科護理師之保障似乎有不足之處。

護理人員法中第24條規定

護理人員之業務如左：
一、健康問題之護理評估。
二、預防保健之護理措施。
三、護理指導及諮詢。
四、醫療輔助行為。
前項第四款醫療輔助行為應在醫師之指示下行之。

2007年衛生署函釋，比較接近目前專科護理師在醫院的工作內容，例如:初步評估、病情詢問、在醫師指示下開立檢查單、開立領藥單等。

而於2008年衛生署另一函釋，特別指出侵入性醫療行為如:CVP置放、造廔管、

胸腹部引流管拔除等，較具有危險性之行為仍須醫師親自為之。

另外對於Progress note的相關函釋，醫師以口述方式，由專科護理師擔任輔助

記錄人代筆，並加註附註記錄人，再由醫師確認。

為使專科護理師之執業範圍明確化且有法律之保障，台灣專科護理師學會提出

修法草案，此修法草案於103年5月28日經立法院一讀通過。

水果相關新聞  專科護理師學會相關說明

可惜的是，住院醫師不足不該由專科護理師之包山包海業務項目來取代，

否則只是挖東牆補西牆。

而目前關於專科護理師是否可值班的問題還未解決，專科護理師通過密

 醫罪的關卡，仍有藏在醫療糾紛中業務過失的考驗。

未來，醫院、醫師、專科護理師也將面臨三方合作(角力?)的方式，希望醫師和專科護理師能和一起為病人的安全努力，一起對抗只想Cost down的…

[閒聊] 視醫師為無物的勞基法

忘不了挑燈夜戰的隔天仍然是滿滿手術的刀日...

繼續忍受搶救人命的CPR後隔天如行屍走肉般的看病人、處理Order...

這種生活一個月要過八到十天，至少要過三年，甚至五到六年，隨著醫療崩壞的速度，還會無限期在崩壞黑洞的邊緣苟延

這些大環境的遭遇又豈是一個小小醫師可以解答的問題，看著別人一個個像超人般地撐過，我們也曾經堅強的相信就該如此地活下去，淘汰的被塑造成弱者，但躺下的真的不值一顧 ? 還是我們選擇活在相信的謊言中，生活，就該如此?

(以下內容整理自台北第11次醫法論壇張濱璿醫師/律師報告內容)

勞動基準法於民國73年7月19日通過，但87年勞委會公告之醫師、律師及會計師在內等工作者，不適用之(三師都是強大的責任制阿XD)

 隨著會計師與受雇律師在98年與103年分別接續納入勞基法，受僱醫師(例如:住院醫師等)是否也可以接受最低限度勞動標準的保障?

相對於醫院討論的工時為主，醫法論壇中張濱璿醫師/律師所提出的報告中特別說明，除了基本工時以外，其他仍有不少需要探討的問題?

• 退休金:年資計算，退休金提撥制度等
• 職業災害補償
• 解僱條件限制

自由職業團體(會計師，律師，醫師等)等納入勞基法，對於資方可能產生衝擊，例如:成本上之衝擊、時間管理上之困境、用人彈性上之限制等，雇主可能因以上衝擊需要加以面對。

工時與休假，是勞基法中規定較多的範圍，主要規定在勞基法(第30、32、36等)，目前因應職業的特殊性，醫院的工時限制大多屬於變形工時，規定每兩周、每四周、或每八周的總工時(分別是84、168、336小時)



而另外因應考慮專業性及特別性質工作之需求，勞基法於85年增訂第84條之一工時基準排除適用之規定，不受以上工時基準之最低勞動條件限制，改採勞雇另行約定工作時間。

目前勞基法第84條之一核定之工作可參考勞動部網頁

第84條之一
經中央主管機關核定公告之下列工作者，得由勞雇雙方另行約定，工作時間、例假、休假、女性夜間工作，並報請當地主管機關核備，不受第三十條、第三十二條、第三十六條、第三十七條、第四十九條規定之限制。
一、監督、管理人員或責任制專業人員。
二、監視性或間歇性之工作。
三、其他性質特殊之工作。
前項約定應以書面為之，並應參考本法所定之基準且不得損及勞工之健康及福祉


納入勞基法過程中，是否得適用勞基法第84條之一，一直是個重要的議題，第84條之一雖是暫時權宜做法，但為了彈性解決工時及人事運用而被雙方暫時接受

這種工時規定受勞基法限制較少，在勞雇雙方契約自由的原則下，亦難有固定範本參考，因此對勞方較不利。

第84條之一規定之工時是四周288小時，相對於勞基法原本勞動工時限制四周168小時已多出不少，但顧及工作特殊性及專業性，目前勞動部核定的工作者在現況下，仍受288小時之保護。

可憐的是受雇住院醫師連爭取這288小時的保護都無法

可參考醫改會之 揭露「住院醫師工時」評鑑真相 
醫改會雖然有時對醫師並不友善，但在人權面的追求，至少做過不少事，就像文中所提出，內外科每周動輒破100小時的工作時數，真的不是人可以承受的...

醫師雖是一種須靠經驗累積而成就的工作，而住院醫師的值班訓練一直被當成養成教育的一部分，但長時間工作體力不濟時，又豈有好的學習效果?

目前會計師工作時數已增取勞基法第30條之一彈性工時制或第84條之一另行約定工時，雙軌供雇主擇一適用

而受雇律師目前已核定適用第84條之一，但少數於偵查時間辯護工作、陪訊等費時工作，仍希望透過其他方法以爭取較大彈性之調整工時空間。

納入勞基法，不僅在工時上有基本保障，對於退休金(勞退條例)、職業災害補償(勞基法第59條)、解僱條件限制(勞基法第11條)也都有相對法規保護。

 

而在醫療行業中，原先醫療保健服務業中之醫事及技術人員適用第84條之一(另行約定工時)，也在今年不再適用，改適用勞基法基本工時保障

而持續悲情的住院醫師只有衛福部102年頒布的住院醫師勞動權益保障參考指引 可以依靠，還需要跟醫院評鑑綁在一起，我們口中傳說88工時原來就是由此而來...

但以評鑑方式，無法有效取代勞基法的規範。因為評鑑沒過，影響僅是醫院等級，勞基法卻是直接以法律形式要求雇主保障勞動者權益，希望不久的將來，我們可以看到醫師獲得更多的保障。